姓名

性别

出生日期

就业创业证编号

民族

社会保障号

户口性质

农业**、非农业**、居民户*

户口所在地址

联系电话

二寸证件照

学历

毕业学校

所学专业

国家职业资格等级

取得日期

职业名称

专业技术职务

取得专技资格日期

以上栏目，由申请人本人填报；以下栏目，由社区(村)公共就业服务机构根据申请人的实际情况如实填写。

申请就业援助对象的类型

就业困难人员

（1）“4050”人员

是*   否*

（2）残疾人员

是*   否*

（3）享受最低生活保障待遇人员

是*   否*

非本市城镇户籍的常住人员是否提供参加本地基本养老保险或基本医疗保险1年以上的证明

是*   否*

企业吸纳税收政策人员

登记失业时间

失业转就业时间

就业单位名称

劳动合同起止日期

用人单位是否为其缴纳社保

是*   否*

自主创业税收政策人员

（1）登记失业半年以上的人员

是*   否*

（2）零就业家庭成员

是*   否*

（3）享受低保待遇的登记失业人员

是*   否*

（4）毕业年度内高校毕业生

是*   否*

社区（村）公共就业服务机构意见

经办人：                         负责人：

年    月    日