四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知

川办发〔2014〕22号

各市（州）人民政府，省政府各部门、各直属机构，有关单位：
根据《中共四川省委关于贯彻落实党的十八届三中全会精神全面深化改革的决定》（川委发〔2014〕4号）中关于全面建立城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度的要求，在总结去年试点经验的基础上，省政府决定今年在我省全面开展大病保险工作，现就有关事项通知如下。
一、总体要求
开展大病保险要充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。其根本目的就是要减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。各地、各有关部门要进一步提高认识，统一思想，积极作为，确保今年在全省范围内全面开展大病保险工作。
二、合理确定筹资标准和保障水平
（一）精心测算，合理确定筹资标准。开展大病保险以市（州）为统筹单位，建立覆盖城镇和农村居民的统一的大病保险制度。大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支，城乡居民参保（合）人个人不缴费。筹资标准原则上控制在每人每年10—40元，具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。
（二）稳妥起步，逐步提高保障水平。大病保险对基本医疗保险补偿后需个人承担的合规医疗费用报销的起付标准原则上不得高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入；总体支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定具体支付比例，也可分段制定最低支付比例，医疗费用越高支付比例越高，原则上不设最高支付限额。随着筹资能力增强和保障水平提高，逐步提高报销比例。
三、加强招投标管理
（一）规范招标，公平竞争。大病保险应通过公开招标由中标商业保险机构负责承办。招标方案以市（州）为单位统一制定、统一组织招标。具体工作由各市（州）医改办统筹协调组织，相关部门具体实施，已实行医保城乡统筹地区的城乡居民大病保险和未实行医保城乡统筹地区城镇居民大病保险由市（州）人力资源社会保障部门作为招标人，未实行医保城乡统筹地区农村居民大病保险由市（州）卫生计生部门作为招标人，分别与中标商业保险机构签署大病保险合同。各地要建立健全招投标机制，规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
（二）规范投标，严格准入。商业保险机构依法自愿投标，合理报价，并确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质，在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构；配备熟悉当地医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。各地原则上不得增设准入条件，确需增设准入条件的须报省医改领导小组同意。
（三）规范合同,遵守约定。
商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。合作期限内，保险合同可一年一签，合同需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调起付标准、下调支付比例。当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
要遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金；实际净赔率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额，医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。
四、提高经办服务水平
（一）强化经办协作。各医保经办机构要加强与定点医疗机构、商业保险机构之间的协作配合，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享；协助商业保险机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互通，为商业保险机构及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件；实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。通过商业保险机构审核的违规医疗费用，按10—20%给予奖励，所需资金由市县级财政安排解决。
（二）强化规范运作。各商业保险机构要加强大病保险资金管理，承办大病保险获得的保费实行单独核算，并按国家规定免征营业税。大病保险资金由医保经办机构按合同约定一次性划转给商业保险机构。商业保险机构在20个工作日内将上月垫支的大病医疗费用及时拨付定点医疗机构。商业保险机构违反合同约定或发生严重违规行为，各地要及时报请省级相关部门在全省范围内通报，被通报的商业保险机构5年内不得在我省境内参与大病保险投标活动。
（三）强化信息公开。各地要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开，接受社会监督。要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。
五、明确部门职责
医改办要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我省深化医改的重要内容，确保大病保险与其他医改任务协同推进。
人力资源社会保障部门是组织实施大病保险工作的牵头单位，要与卫生计生部门共同加强大病保险全程管控，督促、考核商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全。要加强对医疗服务机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。
财政部门要明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。
民政部门要做好医疗救助与大病保险衔接。
保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
六、工作要求
（一）加强领导，精心组织。建立健全由人力资源社会保障部门牵头，发展改革、卫生计生、财政、民政、四川保监等省直部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。
市（州）人民政府是实施大病保险工作的责任主体。已开展大病保险地区，要认真总结经验，完善政策和相关制度，提高保障效应；新开展大病保险地区，要统筹协调，明确工作进度，制定实施方案和工作计划，精心组织实施。
（二）加强衔接，稳妥推进。各地要重点做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接，以保证大病保险保障的稳定性和可持续性。大病保险实施后，要及时调整医疗救助等政策标准，相关商业保险应由群众按照自愿原则自费购买。
（三）加强宣传，营造氛围。各地要采取多种形式做好大病保险的宣传和政策解读，使群众真正理解政策，同时，合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。

四川省人民政府办公厅
2014年4月29日