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籍 贯

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简

历

奖

惩

情

况

(奖励限最近2年，写明奖励名称、授予单位和时间)

年度

考核

结果

（注明2013—2014年度考核结果）

独立

撰写

文稿

情况

（限最近2年，公开发表的注明刊物名称和时间）

自

我 

评

价

（500字以内）

家

庭

主

要

成

员

及

重

要

社

会

关

系

称谓

姓名

年龄(岁)

政治面貌

工 作 单 位 及 职 务

单

位

意

见

(盖章)

                       年    月    日

备注